Правонарушения в медицине

Правоотношения, возникающие между различными организациями, учреждениями, службами системы здравоохранения и населением, являются гражданско-правовыми. Такие отношения основываются на равенстве участников, договорной природе их взаимных прав и обязанностей, а также свободе в выборе партнера отношений, которые могут быть ограничены только гражданским законодательством. На основании гражданско-правовых норм СМО строят свои отношения с фондами ОМС, медицинскими организациями и причинителями вреда здоровью населения. Правоотношения общественных организаций, осуществляющих защиту прав пациентов и медицинских работников, с другими субъектами системы охраны здоровья населения также являются гражданско-правовыми по своей юридической природе.
Необходимо особо отметить роль гражданско-правовых отношений в реализации прав граждан на охрану здоровья и квалифицированную медицинскую помощь, поскольку они не только обеспечивают систематическое повышение качества медицинского обслуживания, но и являются важным элементом построения в РФ гражданского общества.
Следующим видом правоотношений в сфере охраны здоровья населения являются трудовые отношения, возникающие между администрацией различных организаций здравоохранения и их работниками, которые регулируются трудовым правом.
Наконец, взаимоотношения правоохранительных органов (органов внутренних дел, прокуратуры, суда) с субъектами системы охраны здоровья населения регулируются так называемым правоохранительным правом, а также нормативными правовыми актами тех отраслей права, в сфере которых выявлены нарушения. К таким отраслям относятся: налоговое, финансовое, трудовое, гражданское, административное, уголовное право и др.
К законодательным актам, регулирующим различные аспекты правоохранительной деятельности, относят:
- Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации (ГПК РФ);
- Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации (АПК РФ);
- Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации (УПК РФ);
- Федеральный конституционный закон от 28 апреля 1995 г. № 1-ФКЗ «Об арбитражных судах в Российской Федерации»;
- Федеральный конституционный закон от 31 декабря 1996 г. № 3-ФКЗ «О судебной системе Российской Федерации»;
- Закон РФ от 17 января 1992 г. № 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации»;
- Федеральный закон от 21 июля 1997 г. № 118-ФЗ «О судебных приставах»;
- Федеральный закон от 21 июля 1997 г. № 119-ФЗ «Об исполнительном производстве».
Таким образом, между субъектами правоотношений, складывающихся в системе охраны здоровья населения, существуют связи, носящие административный, гражданско-правовой, трудовой и правоохранительный характер. Стоит заметить, что правоохранительные отношения между рассмотренными выше субъектами возникают лишь эпизодически. В то же время они имеют достаточно большое значение, поскольку удерживают всю систему охраны здоровья населения в рамках единого правового пространства.

Рассмотрим возможные случаи правовых конфликтов между субъектами охраны здоровья населения, требующие защиты прав той или другой стороны. Подобные конфликты часто вовлекают нескольких участников и имеют многоуровневый характер. Для примера приведем их основные группы с двумя субъектами отношений:
- медицинские учреждения и пациенты;
- СМО и лица, причинившие вред здоровью пациентов;
- медицинские учреждения и органы управления здравоохранением;
- медицинские учреждения и СМО;
- СМО и фонды ОМС;
- фонды ОМС и плательщики страховых взносов;
- пациенты и органы управления здравоохранением.
Наиболее часто в системе охраны здоровья населения встречаются конфликты между медицинскими организациями и пациентами, которые связаны с нарушением прав граждан в сфере медицинского обслуживания, некачественным оказанием медицинской помощи и причинением вреда в процессе ее оказания.
Случай 1. У гражданина Н. 15 лег, учащегося, полностью здорового, внезапно появилась высоким температура тела. Участковый врач поставил диагноз «острая респираторная инфекция». На боли в животе подросток не жаловался. После приема рекомендованных лекарств температура тела снизилась, но затем появились нелокализо-ванные боли в животе, тошнота, рвота. Врач скорой медицинской помощи определил запор и скопление газов в кишечнике, чем по ее мнению и объяснялись боли. Он назначил слабительные препараты и очистительную клизму. Однако боли в животе не прекратились. Вызнанный повторно в тот же день врач скорой медицинской помощи направил больною в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот».
В приемном отделении больницы подростка осмотрел дежурный хирург, который не выявил признаков острого заболевания. Врач был настолько уверен в своем диагнозе, что не стал исключать или подтверждать острое поражение толстого кишечника с помощью дополнительных методов обследования. После двухчасового наблюдения пациент был отправлен домой.
На 2-й день заболевания боли в животе у пациента продолжились, появилась рвота, а моча приобрела красноватый оттенок. Участковый терапевт диагностировал пиелонефрит и направил подростка в терапевтическое отделение больницы. В больнице в результате проведения медикаментозной терапии боли в животе и в области поясницы уменьшились.
На 4-й день лечения появился многократный жидкий стул со слизью, боли в животе усилились, повысилась температура тела. Было заподозрено инфекционное заболевание. Больного перевели в инспекционное отделение, однако в результате лабораторных исследований не подтвердили наличия у него инфекционного заболевания. В то же время боли в животе стали еще сильнее.
Через 7 дней от начала заболевания подросток был повторно проконсультирован хирургом, который заподозрил наличие аппендикулярного инфильтрата. Больною перевели в хирургическое отделение. При осмотре в хирургическом отделении выявили острый аппендицит. Мнения хирургов в отношении операции разделились. Срочно созванный внутрибольничный консилиум рекомендовал оперировать больного.
Послеоперационный период протекал тяжело, проявился перитонит и образовался тонкокишечный свищ. Было проведено еще две повторные операции.
Только через 5 мес после массированного консервативною лечения пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.
Случай 2. Больной М. 39 лет обратился в платную поликлинику, где ему поставили диагноз «острый аппендицит». Пациенту была предложена госпитализация на платных условиях в одну из клиник юрода, на которую он согласился. В клинике первоначальный диагноз был подтвержден. Больной заключил договор на операцию и лечение по поводу выявленного заболевания, также была внесена соответствующая плата.
Ход операции на начальном этапе соответствовал исходному диагнозу, однако в ее конце после удаления аппендикса было выявлено, что изменения не соответствуют картине первоначальною диагноза. Была выполнена серединная лапаротомия, разрез расширен кверху. При ревизии брюшной полости обнаружена язва двенадцатиперстной кишки; проведено ушивание прободной язвы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан через 27 дней.
После проведения лечения больному было предложено доплатить за проведенную операцию и пребывание в стационаре.
Случай 3. Больной, инвалид III группы, страдающий ишемической болезнью сердца, обратился к врачу с просьбой о переосвидетельствовании его на II группу инвалидности. После проведенного обследования больному было отказано в оформлении документов для представления их на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) для получения II группы инвалидности. Однако в связи с общим состоянием пациент был предупрежден о необходимости соблюдения режима, ограничивающего физическую нагрузку. Больной не стал соблюдать рекомендованный режим, чтобы ухудшить свое состояние и получить II группу инвалидности. На фоне значительной физической нагрузки у пациента появились боли в животе. При обращении к врачу был поставлен диагноз «трансмуральный инфаркт миокарда (абдоминальная форма)».
Больного госпитализировали в блок интенсивной терапии. Несмотря на проведение лечения, произошел летальный исход. На вскрытии диагноз подтвердился, лечение признано правильным (В.И. Шамшурин, В.Э. Танковский, 1995).
В случае нарушения тех или иных прав в сфере охраны здоровья гражданин или его законный представитель могут обратиться с заявлением (жалобой) на имя руководителя медицинской организации, который обязан рассмотреть его (ее) в течение 10 дней. Рассмотрим примерный образец жалобы на имя руководителя учреждения здравоохранения (А.А. Старченко, 2002).

Конфликты между ЛПУ и СМО возникают достаточно часто и имеют двустороннюю направленность. Лечебные учреждения могут привлекаться к ответственности за недостаточный уровень медицинского обслуживания застрахованных граждан или нарушение технологии лечебного процесса. В свою очередь СМО несут ответственность за невыполнение обязательств по оплате медицинских услуг.
Требования сторон носят, как правило, финансовый характер и удовлетворяются либо добровольно, либо в порядке арбитражного судопроизводства.
Случай 11. Гражданка Т. обратилась в суд с иском к территориальному фонду ОМС о возмещении расходов на приобретение лекарственных средств в сумме 4 100 р.
На судебном заседании было установлено, что в период нахождения на стационарном лечении в областном онкологическом диспансере гражданка Т. по указанию врачей за свой счет приобрела препарат депарбазин на три курса химиотерапии. Стоимость лекарства на один курс (2 050 р.) диспансер оплатил. Факт применения и приобретения депарбазина истицей подтвержден письменным сообщением диспансера. Согласно п. «в» разд. II Областной программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на 1999 г. при стационарной помощи лекарства предоставляются пациентам бесплатно в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (утвержден приказом Минздрава России от 23 января 1998 г. № 17). Препарат депарбазин значится в перечне под номером 352.
Областной фонд ОМС иска не признал. В обоснование представитель фонда пояснил, что между фондом (страховщиком) и диспансером заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, фонд действовал в рамках своей компетенции, а диспансер своих обязанностей не исполнил. Суд усмотрел вину диспансера в нарушении п. 2.3 — 2.5 договора на предоставление лечебно-профилактической помощи и признал его надлежащим ответчиком. Руководствуясь ст.192—197 ГПК РФ, суд решил взыскать с онкологического диспансера в пользу гражданки Т. расходы на приобретение лекарства депарбазин в сумме 4 100 р. Решение суда не было обжаловано и вступило в законную силу (М.Л. Ковалевский, 2002).
Конфликты между страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС, а также между фондами ОМС и плательщиками страховых взносов обычно связаны с нарушениями финансового обеспечения ОМС.
До 1 января 2001 г. на фонды ОМС было возложено право взыскания сумм сокрытых или заниженных страховых взносов, недоимок, а также штрафов, предусмотренных законодательством, с работодателей в бесспорном порядке, а с органов исполнительной власти и местного самоуправления — через суд. После вступлении в действие ч. 2 Налогового кодекса Российской Федерации (НК РФ) (с 1 января 2001 г.) контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью внесения взносов в государственные социальные внебюджетные фонды, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса), осуществляют налоговые органы Российской Федерации.
Согласно ст. 46 НК РФ в случае неуплаты или неполной уплаты налога в установленный срок обязанность по уплате налога исполняется принудительно путем обращения взыскания на денежные средства налогоплательщика, находящиеся на счетах в банках. Взыскание налога проводится по решению налогового органа путем направления в банк, в котором открыты счета налогоплательщика, инкассового поручения (распоряжения) на списание и перечисление в соответствующие бюджеты (внебюджетные фонды) необходимых денежных средств со счетов налогоплательщика. При недостаточности или отсутствии денежных средств на счетах налогоплательщика налоговый орган вправе взыскать налог за счет его имущества. Такое взыскание проводится по решению руководителя налогового органа путем направления соответствующего постановления судебному приставу-исполнителю для исполнения в порядке, предусмотренном Федеральным законом «Об исполнительном производстве» (ст. 47 НК РФ).
Фонды ОМС могут стать ответчиком в арбитражном процессе при недофинансировании СМО. В ситуации, когда получить деньги со страхователей они не могут, а сами осуществлять платежи в адрес СМО обязаны, фонды ОМС попадают в сложные правовые и финансовые ситуации. Последняя группа рассматриваемых конфликтов вытекает из норм ст. 69 Основ, предусматривающей обжалование в вышестоящие государственные органы или в суде действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья. В случае обращения в государственные органы или к должностным лицам конфликт подлежит разрешению в административном порядке, при обращении в суд — в порядке гражданского судопроизводства.

Существует два механизма разрешения конфликтов в сфере охраны здоровья населения (как и любых других конфликтов): внесудебный и судебный.
Внесудебный механизм нередко называют досудебным, что является не совсем правильным. Под досудебным понимается строго формализованный порядок рассмотрения правового конфликта, который необходимо осуществить, прежде чем обратиться в суд. Такой порядок предусмотрен, например, при нарушении условий транспортных перевозок или почтовой связи. Осуществление медицинской деятельности не предусматривает обязательного досудебного порядка. Это выражается в том, что субъекты правоотношений в сфере охраны здоровья населения по своему усмотрению могут обращаться в суд на любом этапе разбирательства конфликтной ситуации или попытаться решить свои противоречия без участия суда.
Внесудебный механизм в отличие от судебного не имеет строгой регламентации и может быть осуществлен как без участия, гак и с участием третьей стороны. В качестве третьей стороны при разбирательстве правовых конфликтов между ЛПУ и пациентами могут участвовать:
- органы законодательной власти и депутаты;
- органы исполнительной власти — от муниципальных органов управления здравоохранением до Президента РФ;
- органы, выполняющие правоохранительные функции (прокуратура, антимонопольный комитет);
- уполномоченные по правам человека России и субъектов РФ;
- администрация ЛПУ (при разборе жалоб на действия врачей).
Большое значение в вопросах защиты прав граждан в сфере охраны здоровья отводится фондам ОМС и СМО, осуществляющим контроль различных аспектов лечебного процесса. Медицинские организации и ЛПУ, заключая договор на предоставление медицинских услуг, принимают ряд обязательств перед страховыми организациями и фондами, которые получают мощные рычаги для обеспечения прав населения, связанных с оказанием качественной медицинской помощи.
Немаловажную роль в разрешении правовых конфликтов играют организации, осуществляющие лицензирование, сертификацию и аттестацию деятельности в сфере охраны здоровья населения. Такие организации способны оказывать существенное влияние на уровень медицинского обслуживания населения и могут принимать достаточно эффективные меры по защите его прав (приостанавливать действие лицензии, направлять заявления в суд об аннулировании лицензии, отказывать в выдаче сертификата).
Особо следует подчеркнуть значение юридических служб, работающих в структурах системы здравоохранения и оказывающих правовую помощь пользователям медицинских услуг на бесплатной основе. Такие службы должны функционировать во всех органах управления здравоохранением как государственного, так и муниципального подчинения, что позволит рассматривать большое количество претензий и споров во внесудебном порядке и направлять значительный поток жалоб пациентов не в суды, а к специалистам по медицинскому праву. Реализация данного подхода способна ослабить претензионное напряжение в отношениях «пациент — ЛПУ», а также принести ощутимый экономический эффект.
По мнению ряда авторов, большую роль в решении споров, связанных с нарушением прав пациентов при оказании медицинской помощи, могут сыграть третейские суды.
Согласно Федеральному закону от 24 июля 2002 г. № 102-ФЗ «О третейских судах в Российской Федерации», если решение третейского суда не исполнено добровольно в установленный срок, то оно подлежит принудительному исполнению. Принудительное исполнение осуществляется по правилам исполнительного производства, действующим на момент исполнения решения третейского суда, на основе выданного компетентным судом исполнительного листа на принудительное исполнение решения третейского суда.
Кроме того, согласно ст. 134 ГПК РФ судья отказывает в принятии искового заявления в случае, если имеется ставшее обязательным для сторон и принятое по спору между теми же сторонами, о том же предмете и по тем же основаниям решение третейского суда за исключением случаев, если суд отказал в выдаче исполнительного листа на принудительное исполнение решения третейского суда.
Несмотря на значение всех указанных организаций в вопросах защиты прав населения в сфере охраны здоровья, ключевую роль в данном процессе должны сыграть общественные объединения, к которым относятся:
- ассоциации по защите прав пациентов;
- комиссии по вопросам этики в области охраны здоровья граждан;
- профессиональные медицинские ассоциации, в которые граждане могут обращаться с жалобами на их членов;
- общества по защите прав потребителей;
- профсоюзные органы.
Стоит отметить, что несмотря на значительные трудности, указанные организации сумели зарекомендовать себя как полноправные участники правоотношений в сфере охраны здоровья населения. В качестве примера приведем текст заявления, составленного юристами Лиги защитников пациентов.

Уголовная ответственность является самым серьезным видом юридической ответственности. Она предусмотрена за совершение правонарушений, представляющих наибольшую угрозу для общества, — преступлений. В принципе любое правонарушение несет обществу угрозу. Но некоторые из них имеют крайне высокую степень общественной опасности, поэтому для их предотвращения принимают особые меры. Перечень наиболее опасных правонарушений, отнесенных к преступлениям, с указанием санкций за их совершение приведен в Особенной части Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ), каждая статья которой (ст. 105 — 360) посвящена отдельному правонарушению и его разновидностям.
Для отнесения того или иного правонарушения к преступлениям используется формальный критерий — его включение или невключение в УК РФ. Одно и то же правонарушение может получить статус преступления после включения его в УК РФ и лишиться такого статуса после исключения. Количество правонарушений, отнесенных УК РФ к преступлениям, является полным и исчерпывающим и не может быть изменено указами Президента РФ, постановлениями Правительства РФ или правовыми актами субъектов Российской Федерации. Федеральные законы способны дополнять или сокращать перечень преступлений только путем внесения изменений в УК РФ.
Согласно ч. I ст. 14 УК РФ под преступлением понимают виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное УК РФ под угрозой наказания. Данная формулировка обосновывает наступление установленных кодексом санкций запретом на совершение противоправного деяния. Однако при нарушении норм УК РФ ответственность наступает далеко не во всех случаях. Так, наряду с фактом противоправности поведения необходимо наличие ряда признаков, определяющих общественно опасное деяние как преступление и именуемых составом преступления (ст. 8 УК РФ).
Специалисты юридического профиля, как теоретики, так и практики, считают, что перечень составов преступлений является исчерпывающим, поэтому они должны использоваться правоохранительными органами дословно и расширительному толкованию не подлежат. Кроме того, не допускается применять нормы УК РФ к аналогичным правонарушениям, не указанным напрямую в уголовном законе (ч. 2 ст. 3 УК РФ).
При наличии основания уголовной ответственности, которым является деяние, содержащее все признаки состава преступления, лицо (лица), его совершившее, подлежит уголовному наказанию. Наказание в уголовном праве выражается в виде установленных УК РФ санкций, которые представляют собой практическую реализацию уголовной ответственности. Виды уголовных наказаний установлены ст. 44 УК РФ и включают:
- штраф;
- лишение права занимать определенные должности;
- лишение права заниматься определенной деятельностью;
- исправительные работы;
- ограничение свободы или арест;
- лишение свободы на определенный срок;
- пожизненное лишение свободы;
- смертную казнь (в настоящее время в РФ на применение смертной казни наложен мораторий).

Санкции могут включать один или несколько видов уголовного наказания, назначаемых одновременно или альтернативно по выбору судьи. Например, такое правонарушение, как неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), имеет два состава преступлений, отличающихся объективной стороной. Первый состав в качестве общественно опасных последствий подразумевает причинение средней тяжести вреда здоровью больного, второй — смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью. Неоказание помощи больному в первом случае может наказываться штрафом в размере до 40 000 р. или удержанием из заработной платы, пли иного дохода осужденного за период до 3 мес, либо исправительными работами на срок до 1 года, либо арестом на срок от 2 до 4 мес. То же деяние во втором случае наказывается лишением свободы на срок до 3 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или бессрочно. Неоказание помощи больному с причинением легкого вреда его здоровью состав преступления не образует.
В то же время за занятие частной медицинской практикой лицо, не имеющее лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека (ч. 1 ст. 235 УК РФ), наказывается штрафом в размере до 120 000 р. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 1 года, либо ограничением или лишением свободы па срок до 3 лет.
Как было сказано, для наступления уголовной ответственности необходимо наличие совокупности установленных законом признаков, именуемых составом преступления (ст. 8 УК РФ). Отсутствие хотя бы одного из признаков (элементов) не дает основания говорить о преступлении. Элементами состава преступления являются: объект и объективная сторона, субъект и субъективная сторона. Рассмотрим указанные элементы применительно к преступлениям, связанным с деятельностью медицинских работников.
Объектом преступлений являются общественные отношения, связанные с реализацией абсолютных прав граждан, прежде всего на сохранение их жизни и здоровья. Уголовный кодекс Российской Федерации конкретно не указывает ни объекты преступлений, ни права граждан в сфере охраны здоровья, подлежащие уголовной защите. Для раскрытия понятия «объект преступления» обратимся к Конституции Российской Федерации, согласно которой каждый имеет право на жизнь (ст. 20), личную неприкосновенность (ст. 22), личную и семейную тайну (ст. 23), социальное обеспечение (ст. 39), охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), благоприятную окружающую среду (ст. 42). В процессе реализации указанных конституционных прав складываются определенные общественные отношения, которые и представляют собой объект посягающего на них преступления.
К объективной стороне относится взаимодействие лиц в процессе оказания медицинской помощи: противоправные действия или бездействия медицинских работников, их общественно опасные последствия в виде нарушения прав и причинения вреда пациентам, а также причинно-следственная связь, которая объективно обусловливает наступление негативных последствий в результате совершения конкретного противоправного деяния.
Уголовный кодекс Российской Федерации приводит несколько случаев отсутствия состава преступления, связанных с его объективной стороной.
Совершение противоправного деяния, не предусматривающего наказания в соответствии с УК РФ (ст. 3).
Совершение деяния, не являющегося противоправным по причине:
- необходимой обороны (ст. 37);
- крайней необходимости (ст. 39);
- физического или психического принуждения (ст. 40);
- обоснованного риска (ст. 41);
- исполнения приказа или распоряжения (ст. 42).
Совершение деяния, хотя формально и содержащего признаки какого-либо преступления, но в силу малозначительности не имеющего общественно опасных последствий (ч.
2 ст. 14 УК РФ).
Если наступление негативных последствий, например смерти пациента, связано не с действиями медицинских работников, а явилось причиной объективных факторов (тяжесть состояния больного, травмы, несовместимые с жизнью), состав преступления также отсутствует, поскольку причинно-следственная связь между действиями (бездействием) медицинских работников и наступившими негативными последствиями не прослеживается.

Субъективная сторона преступления — это отражение в сознании субъекта объективных признаков содеянного, выражающееся в основном в форме его вины (ст. 5 УК РФ). Под виной понимают внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им либо сознательно, либо при должной степени внимания и предусмотрительности могло быть предотвращено.
Уголовный кодекс Российской Федерации предусматривает две формы вины при совершении преступления: в форме умысла (ст. 25 УК РФ) и по неосторожности (ст. 26 УК РФ). Умышленное преступление может быть совершено с прямым или косвенным умыслом. Если виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий, а также желало их наступления, это считается прямым умыслом. Классическим примером медицинского преступления, совершенною с прямым умыслом (с точки зрения действующего законодательства), является эвтаназия (особенно активная).
Если виновное лицо сознавало общественную опасность последствий своих действий (бездействия), предвидело возможность их наступления, не желало, но сознательно допускало их наступление или относилось к ним безразлично, речь идет об умышленном преступлении, совершенном с косвенным умыслом.
Случай 1. В областном онкологическом диспансере у гражданки К. диагностировали рак пищевода, она была признана неоперабельной. Родственники обратились за помощью к хирургу X. — заведующему отделением районной больницы, который согласился прооперировать больную за определенное денежное вознаграждение. Больную госпитализировали и провели операцию: одномоментную резекцию средней и частично нижней трети пищевода со сшиванием «конец в конец» центральной и периферической культей резецированного пищевода. На 2-й день после операции швы разошлись, на 3-й день развился гнойный медиастинит, смерть наступила на 6-е сутки.
Комиссионная судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) пришла к включению, что рак был операбелен и что при двухмоментной двухэтапной операции допускались шансы на благоприятный исход. После получения такого заключения следователь в ходе допроса задал ряд вопросов обвиняемому врачу, на которые тот дал следующие ответы:
а) «Как Вы расценивали прогноз?» — «Пессимистично»;
б) «Была ли по вашему мнению больная операбельной?» — «Heт»;
в) «Сократила ли операция жизнь больной?» — «В какой-то мере да, хотя она и была обречена»;
г) «Почему Вы не использовали другие, более щадящие способы операции?» — «Больная все равно была обречена»;
д) «Почему же Вы все-таки взялись ее оперировать?» — «Родственники настаивали, да и были предложены деньги».
Как следует из существа дела, выводов экспертизы и ответов, врач вполне сознательно допускал сокращение жизни больной в результате проведенной операции, хотя и не желал ее смерти. В данной ситуации суд признал действия хирурга как убийство, совершенное с косвенным умыслом (В. Л. Попов, 2000).
Неосторожные преступления могут быть совершены по легкомыслию или небрежности. В случае преступного легкомыслия виновное лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но легкомысленно, без достаточных на то оснований, рассчитывало на их предотвращение.

Наказание за уголовное преступление назначается по приговору суда, применяется к лицу, признанному виновным в совершении преступления, и заключается в предусмотренном УК РФ лишении или ограничении прав и свобод этого лица (ст. 43 УК РФ). Отсутствие вины лица означает отсутствие состава преступления, а значит, основания для уголовной ответственности.
Случаи привлечения к уголовной ответственности медицинских работников встречаются не очень часто. В то же время существует ряд факторов, обусловливающих повышенный интерес к данной проблеме как со стороны большого числа научных работников и иных исследователей, так и со стороны медицинского персонала. Во-первых, медицинская деятельность тесно связана с обеспечением прав граждан на жизнь и здоровье, имеющих самую высокую степень уголовной защиты. Во-вторых, каждый случай правонарушений медицинских работников, отраженный в средствах массовой информации, вызывает большой общественный резонанс, включающий требования о немедленном привлечении виновных к уголовной ответственности. В-третьих, налицо тенденции роста правосознания населения, которые неминуемо приведут к усилению уголовного преследования медицинских работников за неправомерные действия.
Практически ни одно крупное исследование, посвященное правовому обеспечению медицинской деятельности, не проходит мимо вопросов уголовной ответственности. В этой связи необходимо заметить, что единые критерии, позволяющие связать тот или иной состав преступления с медицинской деятельностью, до сих пор отсутствуют. Одни авторы приводят расширенные перечни «медицинских преступлений», включающие убийство, умышленное причинение вреда здоровью, заражение венерической болезнью, злоупотребление должностными полномочиями, получение взятки и халатность, другие сужают такие перечни до тех составов преступлений, в которых употребляются специальные медицинские термины, например неоказание помощи больному, незаконное помещение в психиатрический стационар или нарушение санитарно-эпидемиологических правил. Однако в публикациях последнего времени все чаще встречаются перечни профессиональных медицинских преступлений, которые исходят из принципа раскрытия их юридической сущности и обоснования возможной связи с медицинской деятельностью.
Используя данный подход, приведем перечень основных преступлений, составы которых связаны с профессиональными обязанностями медицинских работников или вытекают из особенностей медицинской деятельности.
1. Причинение вреда жизни и здоровью человека по неосторожности в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей.
1.1. Причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК РФ).
1.2. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 ст. 118 УК РФ, в ред. Федерального закона от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ).
1.3. Неосторожное заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК РФ).
1.4. Причинение вреда здоровью или смерти женщине в результате незаконного производства аборта (ч. 2 ст. 123 УК РФ (в ред. Федерального закона от 8 декабря 2003 г. № 162-
ФЗ).
1.5. Причинение вреда здоровью или смерти больному в результате неоказания ему помощи без уважительных причин (ст. 124 УК РФ).
1.6. Причинение смерти потерпевшему в результате его незаконного помещения в психиатрический стационар (ч. 2 ст. 128 УК РФ).
1.7. Причинение вреда здоровью или смерти человеку в результате незаконного занятия частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235
УК РФ).
1.8. Массовое заболевание или отравление людей либо смерть человека в результате нарушения санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ).

2.1. Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ч. 2 ст. 120
УК РФ).
2.2. Незаконное помещение в психиатрический стационар (ч. 1 и 2 ст. 128 УК РФ).
2.3. Разглашение врачебной тайны (ч. 2 ст. 137 УК РФ).
2.4. Разглашение тайны усыновления (удочерения) (ст. 155 УК РФ).
2.5. Мошенничество (ст. 159 УК РФ).
3. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.
3.1. Нарушение правил хранения, учета, распределения, использования либо уничтожения наркотических средств или психотропных веществ (ч. 5 ст. 228 УК РФ).
3.2. Незаконная выдача рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ).
3.3. Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ч. I ст. 237 УК РФ).
3.4. Заведомо ложные показания или заключение эксперта (ст. 307 УК РФ).
Противоправные действия медицинских работников в отношении граждан, не связанные с их профессиональными обязанностями (например, нанесение врачом телесных повреждений пациенту по причине личной неприязни), не относятся к числу рассматриваемых правонарушений. В то же время необходимо отметить, что в случае судебного разбирательства подобного дела будут приняты во внимание факторы физического и психического состояния потерпевшего (слабость в результате болезни, состояние после наркоза), а также факт совершения медицинским работником противоправных действий во время исполнения им служебных обязанностей.
Преступления в отношении пациентов, совершенные на территории медицинского учреждения лицами, не имеющими отношения к лечебному процессу, также не связаны с особенностями осуществления профессиональной медицинской деятельности. В качестве примера подобных преступлений можно привести драку между пациентами, повлекшую смерть одного из них, или причинение вреда больному в результате взрыва газового баллона во дворе больницы.
Рассмотрим основные группы преступлений, связанных с профессиональными обязанностями медицинских работников или вытекающих из особенностей медицинской деятельности.

Основания и порядок помещения в психиатрический стационар лиц, страдающих психическим расстройством, предусмотрены Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Согласно лому закону поместить в психиатрический стационар лицо, страдающее психическим расстройством, можно только при наличии соответствующего заключения комиссии врачей-психиатров и по постановлению су-1Ы1 (ст. 29 и 33).
Представляется, что уголовно наказуемым является не просто нарушение установленного законом порядка помещения лица в психиатрический стационар, а такое нарушение, которое привело к помещению туда человека, не нуждающегося в стационарном лечении либо имеющего законное право отказаться от него.
Нарушение порядка помещения в психиатрический стационар лица, которое нуждается в таком лечении, не содержит состава преступления и может быть отнесено только к категории дисциплинарных проступков.
Субъектом рассматриваемого преступления могут быть лица, которые принимают решение о незаконном помещении лица в психиатрический стационар либо о незаконном продлении срока пребывания в нем липа, подлежащего выписке. К ним необходимо отнести таких лип, как врач-психиатр, являющийся членом комиссии, принимающей медицинское решение, лечащий врач или иной врач-психиатр, подготовивший медицинское заключение, явно несоответствующее действительности, либо сфальсифицировавший в этих целях историю болезни.
Субъектом преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 128, в которой речь идет об использовании служебного положения, может быть, например, заведующий отделением или один из руководителей этого стационара, вышестоящее лицо в органах здравоохранения либо любое другое лицо, которое в силу своего служебного положения может влиять на принятие решения о незаконной изоляции потерпевшего.
Право граждан на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья и диагнозе является конституционным. В соответствии со ст. 23 и 24 Конституции РФ установлено общее право каждого гражданина на неприкосновенность частной жизни, что гарантировано уголовно-правовой защитой, которая предусмотрена ст. 137 УК РФ.
Согласно данной статье незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни липа, составляющих его личную или семейную тайну, без его согласия подлежит уголовной ответственности. Так, нарушение неприкосновенности частной жизни может наказываться штрафом в размере до 200 000 р. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до IX мес, либо рядом других мер. Если то же деяние совершено лицом с использованием своего служебного положения, то наказание назначается более строгое, в том числе предусматривает штраф уже в размере до 30 000 р. К таким сведениям законом отнесена и информация, составляющая врачебную тайну.
Согласно ст. 61 Основ врачебная тайна представляет собой информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания, а также иные сведения, полученные при его обследовании и лечении. Ущерб правам и законным интересам пациента в результате распространения о нем сведений, составляющих врачебную тайну, может быть моральным или имущественным и выразиться в недоверии к нему со стороны других лиц, отказе в приеме на работу или увольнении с нее, в срыве выгодной сделки, разладе в семье и т. д.
Действия медицинского работника по распространению сведений, составляющих врачебную тайну, могут расцениваться как преступления только в том случае, если они были совершены с прямым или косвенным умыслом, при условии его корыстной или иной личной заинтересованности.