Возможность наступления гражданско-правовой ответственности
Возможность наступления гражданско-правовой ответственности при отсутствии вины является сложным психологическим и материальным фактором. В целях сглаживания материальной остроты проблемы врачебных ошибок ст. 63 Основ устанавливает в этом случае возможность страхования врачебной ошибки, что подразумевает компенсацию материального вреда жизни и здоровью пациента не за счет врача, а за счет страховой организации.
Подводя итог анализу материалов о наступлении гражданско-правовой ответственности в сфере здравоохранения, следует отметить, что компенсация морального вреда, причиненного пациенту в процессе оказания медицинской услуги, возможна только в случае виновных действий медицинских работников (ст. 1100 ГК РФ), т.е. при возникновении дефектов медицинской помощи.
Теперь обратимся к одному из ключевых вопросов рассматриваемой проблемы, а именно к тому, что является критерием правильности или неправильности действий врача. Здесь речь идет о стандартах медицинской помощи. В настоящее время одним из таких критериев являются стандартные модели (протоколы) лечения отдельных нозологии, утвержденные приказами Минздрава России.
Протокол ведения больного — это нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. В настоящее время утверждены стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных неспецифическими заболеваниями легких, наркологических больных, больных туберкулезом, заболеваниями органов пищеварения, детских болезней и ряда других патологий.
Существуют некоторые ограничения в стандартизации лечебно-диагностического процесса. Во-первых, стандарты (протоколы) лечения больных людей установлены в отношении весьма незначительного числа заболеваний. Во-вторых, действующие стандарты постоянно подвергаются критике со стороны различных научных школ, практикующих иные лечебно-диагностические подходы. В-третьих, не решен вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в полном соответствии со стандартом, однако приведшие к негативным последствиям для больного. Наконец, следует учесть, что имеются патологические состояния (крайне редкие и комбинированные заболевания, атипичное течение болезни, нестандартные реакции организма), для которых разработка стандартных моделей лечения в принципе невозможна, что можно отнести к особенностям медицинской деятельности.
Стандартизация лечения не является безупречной и в юридическом смысле. Регистрация отклонений в действиях врача от стандартной модели является лишь констатацией нарушений технологии лечебного процесса, которые могут иметь различные последствия — от самых негативных до весьма положительных. В то же время даже при дословном соблюдении стандарта лечебно-диагностических мероприятий вопросы качества медицинской помощи, наличия недостатков в медицинской услуге и ответственности медицинского персонала остаются открытыми.
Исходя из особенностей врачебной деятельности, необходимо отметить, что любой стандарт, каким бы качественным он ни был, не может гарантированно и неукоснительно точно рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач, исходя из фактических проявлений заболевания, особенностей больного, а также своего опыта, должен принимать самостоятельное решение. Строгие стандарты лечебно-диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа ур-гентных патологий, поскольку задержки в принятии решений в этих случаях сами по себе могут быть губительны для больного.
Как известно, стандарт позволяет установить минимальный объем лечебно-диагностических мероприятий, основанных на существовании общепризнанных подходов к диагностике и лечению большинства заболеваний, который врач выполнить обязан.
В западном здравоохранении деятельность врача настолько регламентирована, что строгое выполнение требований инструкций и стандартов может освобождать его от ответственности. В России такой подход пока невозможен, поскольку население не имеет достаточной правовой защиты и обычно рассчитывает только на сознательность и полную самоотдачу врача.
Единственный вывод, который не вызывает сомнения, заключается в том, что причинение вреда в результате отклонения от стандарта является четким критерием дефекта медицинской помощи и основанием для наступления той или иной ответственности медицинского персонала. Таким образом, несмотря на указанные проблемы, введение стандартов медицинской помощи считается существенной основой для юридической оценки уровня качества и выявления дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности как ЛПУ, так и непосредственных исполнителей медицинских услуг.